Psikoterapi nedir? Bilimsel bir aktivite yürütebilmek için ilgili bilim dalının kullanacağı bir teknik dil lazımdır. Belirli disiplinlerde ve alt disiplinlerde bilim adamlarının birbirlerini anlayabilmesi için belirli kelimelere standart bir anlam yüklenmesi gerekir. Bilimsel aktivitenin temel şartı bir kavramın bilinen teknik anlamında kullanılmasıdır. Bu bağlamda değerlendirildiğinde psikiyatrinin de kendine ait teknik kavramları mevcuttur. Bilimsel aktivite bu teknik kavramlar sayesinde yürütülür, çalışmalar yapılır, tartışılır ve yorumlanır. Belirli bir kavrama farklı anlamlar yüklenirse bunun sonucunda kaos ve karmaşa çıkar. Psikiyatri genç bir bilim dalı olarak bu kavramlaşma sürecini henüz tamamlamamıştır.
A. Psikoterapinin Sözlük Anlamı
Psikoterapinin sözlük anlamı, ruhsal yolla tedavi etmek şeklinde tanımlanabilir. Batı dillerinde kullanılan psikoterapi terimini İngilizcesi olan "psychotherapy" kelimesinden hareketle izah edersek, bu terimin iki kelimeden oluştuğunu görürüz. Buradaki "psycho" kelimesi "psyche' anlamına olup can ve ruh manasınadır. "Kelimenin kökeni Grekçe de yine can, nefs ve ruh anlamlarına gelen, psukh ? olup nefes almak anlamına gelen "psukhein" fiilinden türemiştir. Kelime Latinceye "ps?ch ? (psişe)" olarak geçmiştir. Terapi kelimesi de (İngilizce Therapy) bir hastalık ya da bozukluğun tedavisi demek olup, kelimenin kökeni Grekçe "tıbbi olarak tedavi etmek" anlamına gelen "threapeuein" fiilinden türeyen "therapeia" kelimesidir. Bu iki kelimenin birleşmesinden meydana gelen psi¬ko¬te¬ra¬pi ( psychotherapy) teriminin sözlük anlamı ruhsal tedavi demektir. Burada ruhsal tedaviden kasıt psi¬şik hastalıkların ilaç ve cerrahi yöntemler kullanılmadan tedavi edilmeye çalışılması anlamına gelmektedir.
B. Psikiyatrideki Teknik Anlamı
Yukarıda verilen açıklamalarla birlikte psikiyatrinin, bilim dilinde ortak olarak uzlaşılmış bir anlamı mevcut değildir. Psikoterapiye verilen anlamlar çok geniş bir yelpazeye yayılmaktadır. Bunlar, hasta ile hekim arasındaki her konuşmayı bir psikoterapi olacak şekilde yorumlayarak psikoterapiyi en geniş anlamıyla alan eğilimlerden belirli ruhsal hastalıkları, belirli tedavi teknik ve stratejileriyle, belirli şartlarda uygulamayı standardize etmiş olup, terimi dar anlamıyla kullanan eğilimlere kadar bir dağılım göstermektedir. Bu durumda karşımıza, müphem ve çerçevesi çizilmemiş bir terim çıkmaktadır. Bazı bilim adamlarına göre, her hekimin her hastasına uyguladığı yaklaşım özel bir psikoterapi iken; bazılarına göre ise ancak çok katı kuralların uygulandığı standardize edilmiş programlar psikoterapidir. Psikoterapi teknik bir bilimsel terim olarak ele alınacaksa mutlaka çerçevesi belirlenmeli, programı yapılandırılmalı ve evrensel uygulanabilirliği standardize edilmelidir. Eğer psikoterapiden kastedilen şey; hastanın medikal ve cerrahi tedavi yöntemler dışındaki her yöntemle kendini iyi hissetme hali ise bu çok geniş bir alanı kapsamaktadır.
Bu bağlamda öğretmenin öğrencilere verdiği bilgilendirme, telkin, ikna, modelleme; din adamının cemaatinde uyguladığı benzer uygulamalar, ebeveynin evladına gösterdiği yaklaşımlar, şamanın halkına verdiği tılsımlı ve gizemli bilgi ve malzemeler sonuçta bir etki yaratmaktadır. Bunların hepsine de psiko-terapötik etki demek mümkündür. Bir şeyin etkili olması farklı bir şey; bilimsel olması ise farklı bir şeydir. Bu etkiyi yaratan faktörlerin neler olduğu, etkin tarafın konumu, tavrı, hareketi, statüsü ve mistik gücü gibi faktörler mi yoksa kullanılan malzemenin (konuşma, söz, tılsım, muska, büyü vs.) içeriği veya edilgen tarafın iç dünyasında hazırladığı şablonlar mı olduğu konusu tamamen ayrı bir araştırma konusudur.
C. Bir Disiplin Olarak Psikoterapi
Biz burada çeşitli insan ve kurumların, çeşitli yöntem ve araçlarla yarattığı etkinin nasıl, kime, nerede ve ne zaman etki ettiğini araştırmanın ayrı bir konu olduğunu; bilimsel bir disiplin olarak psikoterapinin çerçevesinin, aracının, hedefinin, etki alanının ve sınırlarının ne olduğunun belirlenmesinin de ayrı bir konu olduğunu belirtmek istiyoruz. Birinci bağlamdaki psiko-terapötik etkiyi başka bir yerde incelemek üzere bir tarafa bırakırken, temel konumuz olan psikoterapiye dönmek istiyorum. Başlangıçta çok muğlâk ve çerçevesi çizilmemiş olan bu kelimenin psiko-terapötik etki yaratan tıp dışı faktörleri bir kenara bıraktığımızda muğlâklığının büyük ölçüde azaldığını görüyoruz. Burada kastettiğimiz psikoterapi, hekimle hasta arasında ilişki bağlamında değerlendirilir. Bunun dışındaki yaklaşımların hiçbiri psikoterapi kelimesiyle ilişkilendirilemez. Hastayla hekimin arasındaki ilaca ve cerrahi müdahaleye başvurmadan yapılan ve hastalığı olumlu yönde etkileyen yaklaşımların tümü psikoterapi midir? Hayır. Tıp bilimi, dâhili ve cerrahi hastalıklar olmak üzere iki ana grupta kümelenmiş onlarca alt disiplini barındıran ve hastalarını medikal ve cerrahi yöntemlerle tedavi eden birçok bilim dalını içerir. Ruhla bedenin iç içe geçtiği, bedensel rahatsızlıkların ruhu etkilediği; ruhsal rahatsızlıkların bedeni bozduğu bir sistem içerisinde hekimlerin hasta ile kurdukları her türlü iletişim pozitif veya negatif bir etki yaratabilir. Bu etkilerin pozitif olanlarına psikoterapi demek mümkün müdür? Bu sorunun cevabı da yine 'hayır'dır.
Psikoterapi, hastalığı belirli bir psiko-patolojik anlayış içerisinde, belirli bir kavram dizinine oturtarak ve yapılandırılmış bir program içerisinde tedavi etmek amacıyla planlı bir şekilde yürütülen uygulamalardır. Peki, böyle bir uygulama var mıdır? Evrensel olarak kabul edilmiş, standardize edilmiş tek bir psiko-patolojik anlayışa dayanan böyle bir psikoterapiden bahsetmek henüz zor görünmektedir. O halde psikoterapi ya da psikiyatri bir bilim değil midir? Bunu bu şekilde ifade etmek haddi aşmak olur. Tek bir psikoterapiden bahsetmek de cüretkârlıktır. Tıbbın en kesin en net olarak bildiğimiz hastalıklarında dahi tedavi yaklaşımları, stratejileri ve uygulamaları açısından geniş bir yelpaze söz konusudur. Hatta bu yelpazenin uçları birbirine zıt noktalara kadar gidebilmektedir. Henüz psikiyatrik bozuklukların birçoğu hastalık olarak dahi tanımlanmamışken bunların tedavilerinde standardize edilmiş ve evrensel olarak uygulanabilir bir programın çıkması imkânsıza yakındır veya çok zordur.
Her bilim dalında evrensel gerçekliğin bir alanını deşifre etme çalışmaları yoğun bir şekilde sürmektedir. Evreni bir yap-boz'a benzetirsek yap-boz'un parçaları yavaş yavaş birleşerek görüntü ortaya çıkmaktadır. Bu gayretlere bilimsel çalışmalar diyebiliriz. Bir yap-boz parçasının yapısını devasa bir kütleye benzetirsek ve bu yap-boz'un içindeki küçük bir yap-boz parçasının devasa bir yapı olduğunu, o yap-boz parçasının içinde de küçük yap-boz parçacıklarının olduğunu varsayalım. Burada tıp, büyük bir yap-boz iken bilim dalları bu yap-boz'un parçalarıdır. Bunlardan biri olan psikiyatri insanı anlamanın çözmenin bir yolu olan tıp yap-boz'u içindeki yerini alırken bu psikiyatri yap-boz parçasının içindeki hastalıklar, bozukluklar ve tedaviler bu yap-boz'un sınırlarını netleştirmektedirler. Bunların bazısı net ve açık, bazısı sisli, bazısı değişken ve bazı parçalar da eksiktir. İşte bu parçaları anlamlandırabilmek için hipotezler ve teoriler gündeme getirilmektedir. Bunlar sınandıkça ve test edildikçe doğru olanlar kalmakta, yanlış olanlar dışlanmaktadır. Böylece her gün yeni bir yap-boz parçacığı ana yap-bozdaki yerini almaktadır. Psikiyatri içerisinde psikoterapi de sınırları zaman zaman muğlâk, zaman zaman belirsiz, zaman zaman değişken bir yap-boz parçasıdır. Ama yap-boz her gün daha netleşmekte, daha bütünleşmekte ve parçalar bütünleştikçe karşımıza yeni bir resim çıkmaktadır. Biz burada bu resmin oluşum çizgilerini görmeye çalışıp tepeden bakarak bütünü yakalamaya gayret edeceğiz. Gerçeğin parça parça ortaya konduğu bilimsel aktiviteleri olabildiğince kuşatarak, notaların yanında besteyi okumaya çalışacağız.
D. Psikoterapi Türleri
Psikoterapi iki kişi arasında geçen sıradan bir sohbet değildir. Psikoterapi insanı izah eden, insanın gelişimini açıklayan felsefi ve bilimsel bir arka plana, bir insan modeline dayalı bir sistemi kabul ettikten sonra bu sistemden belirli nedenlerle sapma gösteren yapıların belirli stratejilerle düzeltilmesini amaçlayan bir bilimsel disiplindir. Peki, bu psikoterapi tek bir yöntem midir? Hayır. Bugün dünyada sekiz yüzün üzerinde psiko-terapötik teknik uygulandığı iddia edilmektedir. Bunların çoğunu biz de bilmemekteyiz. Ama bunları ana başlıklar altında incelersek bunların dört ana kümede toplandığını görürüz:
Bunlar:
1- Kaynağını Pavlov'un hayvanlar üzerinde yapmış olduğu çalışmalardan alan ve koşullu şartlanmayı temel kabul eden Davranışçı Psikoterapi tekniği.
2- İnsanı hayvandan ayıran temel yapının düşünce olduğunu iddia eden ve algılama farklılığı üzerinde duran Bilişsel Psikoterapiler.
3- İnsanın problemlerini kesitsel olarak almayıp geçmişle bütünleştirerek, geçmişin ana şablonlarının bugünkü izdüşümleri yarattığına inanan Dinamik Psikoterapiler.
4- İnsanın en temel varlık nedenlerini irdeleyen ve cevap bulunamayan sorularla ilintili olarak insanın kriz yaşadığını iddia eden Varoluşçu Psikoterapiler.
Buna göre ilk psikoterapi çalışmaları davranışı ele alan davranışçı psikoterapi teknikleridir. Davranışçı psikoterapi insanı mutsuz ve huzursuz eden, sıkıntıya neden olan davranışları düzeltmeyi amaçlayan psikoterapi tekniğidir. Bu teknik kişiye rahatsızlık veren belirli davranışları bir anlam çerçevesi içerisinde değerlendirmiş, standardize etmiş, nasıl geliştiğini anlatmış, bunu bilimsel çalışmalarla ispat etmiş ve bunların belirli tekniklerle değiştirilebileceğini kanıtlamış olan tedavi tekniğidir. Kaynağını daha çok Pavlov'un köpekler üzerindeki deneylerinden almıştır. Hayvan deneylerinde, Pavlov, Torndike, Skinner'in yaptığı hayvan davranışları model alınarak insan davranışları izah edilmiş ve davranışların oluşum sürecine bakılarak tedavi teknikleri geliştirilmiştir. Görüldüğü gibi burada bir insan anlayışı ve modeli vardır. Davranışlar laboratuarda test edilmiş, incelenmiş ve bunlara uygun tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. İnsanı davranışçı ekolün bakış açısıyla izah etmek, insan yap-boz'unun bir parçasını açığa çıkarmaktır. Canlılar belirli etkilere maruz kalınca belirli tepkiler vermektedir. Belirli uyaranlar bazı uyarıcılarla eşleştirildiğinde benzer sonuçlara ulaşılmaktadır.
Pavlov'un klasik koşullu refleks olarak isimlendirdiği bu davranışsal öğrenme modeli insanların da birçok davranışını izah etmektedir. Bunun detaylarıyla ilgili birçok çalışma yapılmış, uyaranların insan davranışlarında ne tür etki yarattığı, bunların nasıl oluştuğu, nasıl ortadan kalktığı ve nasıl tekrar aktive edildiği bilimsel çalışmalarla kanıtlanmıştır. Sosyal öğrenme ve modelleme teorileriyle ilgili bilgilerimiz geliştikçe insanların davranışlarını anlamamız ve izah etmemiz daha kolay olmaktadır. Bu model insanın iç dünyasına girmeden onu dıştan gözlemleyerek hareketlerin neden ve niçinlerini araştıran, tüm davranışları belirli kalıplarda izah etmeye çalışan ve daha çok bir öğrenme modeline dayanan bir yaklaşım tarzıdır.
İnsan, hayvana göre daha gelişmiş şartlı reflekslerden ibaret, daha komplike bir hayvan mıdır? Yoksa insan belirli uyarıcılara karşı belirli tepkileri verme mecburiyetinde olan, robota benzer bir hayvan mıdır? Ya da insan etrafında modellediği davranışları otomatik olarak yapmaya mahkûm, aciz bir organizma mıdır? İnsanın tüm varlığını şartlı refleksler ve sosyal öğrenme modeliyle izah etmek mümkün değildir. İnsanın bir takım davranışlarını bu kalıplara sokmak uygun iken birçok davranışın arkasında öğrenme ilkelerinin çok ötesinde bir takım karmaşık sistemler mevcuttur. Elli tane köpeği alıp bir laboratuara koyduğumuzu varsayalım. Her öğle yemeğinde yemekleri hayvanların önüne koyduğumuzda bir zili çalalım yemekle zil uyaranını eşleştirelim. Pavlov'un yaptığı bu deneyi biz de uyguladığımızda bir süre sonra önüne yemek koymadığımız halde köpeklerin salyalarının aktığını hep birlikte hayretle tespit edeceğiz.
Aynı deneyi insanlara uyguladığımızı düşünelim. Elli insanı bir lokantaya koyup, her gün aynı saatte yemek verelim ve her yemek vakti zile basalım. Bir müddet sonra zili çaldığımızda ne tür tepkiler alacağız. Muhtemelen insanların bir kısmının salyası akacak. Bir kısmı bu şakaya sinirlenecek, bir kısmı ise küfredecek ve bir kısmı da camı çerçeveyi indirecektir. Bunun böyle olacağını ispat etmek için elli insanı böyle bir ortama sokmaya gerek yoktur. Çünkü bu her gün tezahür etmektedir. Büyük bir depreme maruz kalan insanlar aynı bölgede, aynı şartlarda, aynı depreme, yani aynı uyarana maruz kaldıkları halde o insanların aynı tepkilerde bulunması beklenirken hepsi farklı tepki vermektedir. Depreme maruz kalanların bir kısmı korku ve panik içine düşmekte, bir kısmı depresyona girmekte, bir kısmı öfkelenmekte; bir kısmının inanç ve değer yargıları değişmekte, dindar olanlar dinsiz, dinsiz olanlar dindar olabilmektedir. Bunun gibi farklı sonuçlar ortaya çıkabilmektedir. Uyaran aynı olduğunda tepkilerin aynı olması beklenirken farklı tepkiler ortaya çıkmaktadır. Burada davranışçı ekol çaresiz kalır. İnsanların davranışının ön plana çıktığı patolojik durumlarda, davranışçı terapi teknik ve stratejileri çok yararlı sonuçlar sağlamıştır. Özellikle fobilerin tedavisinde, yüzleştirme, cevap engelleme ve kaçınma, davranışı ortadan kaldırmaya yönelik davranışçı tedavi ilkeleri, taklit, modelleme, rol provası gibi diğer davranışçı tekniklerle birleştirilerek çok yararlı sonuçlar elde edilmiştir. Fobilerin bir grubunda (özellikle soysal öğrenme ve modellemeye göre öğrenilmiş fobilerde) davranışçı terapi teknikleri işe yararken daha karmaşık ve kompleks nedenlere dayalı fobilerde davranışçı terapi yetersiz kalmaktadır.
Bu durumda yap-bozun yeni parçalarını ortaya çıkarmak ve anlamlandırmak gerekmektedir. Bu kez karşımıza yeni bir teori ile bilişsel (kognitif) psikoterapi çıkmaktadır. Bunlar bir taraftan davranışçı sosyal öğrenme ve modellemeyi kabul ederken, diğer yandan insanın tüm davranışlarını izah etmek için bu yaklaşım tarzının yetersiz olduğunu ileri sürerler. Bilişsel ekol insanın bir hayvan olmadığını, hayvandan farklı olarak algılama araçlarıyla dışardan algı alan, bunu bilgi olarak değerlendiren, beyinde insan olmanın temel özelliği olan yorumlama kavramıyla algılanan bilgiye şekil veren ve bu bilgiyi yorumlayan, yoruma bağlı olarak da tepki gösteren bir varlık olduğuna inanmaktadırlar. Her şey beyindeki komutakontrol bölgesindeki yorumlama merkezi tarafından idare edilmektedir. Beş duyu ile alınan algılarımız özel, bireysel ve sübjektif filtre sistemlerinden geçirilerek merkeze alınmakta, merkeze alınan bu bilgiler orijinal yapılarının dışında bir anlama büründürülebilmekte ve bu anlamlandırmaya bağlı olarak da cevaplar üretilmektedir. Sistem basittir: girdi=> yorum=> çıktı.
Bu bağlamda her türlü dışsal algı, her türlü değişime tabi tutularak her türlü sonucu mümkün kılmaktadır. Burada tam bir kaos, karmaşa veya rölativite vardır. Bir telefon santralindeki sekreterin telefon hatlarını istediği hatta bağlayabilmesi gibi bir model çıkarılabilir. Fakat bilişsel ekol bu sistemin kaotik, kompleks ve rasgele çalışmadığını göstermiştir. Bilginin algılanmasından başlayarak, cevabın oluşmasına kadar geçen süredeki bilgi işleme sürecinin belirli bir model-yapıyla oluştuğunu bize göstermiştir. Eğer bir bilgi, yanlış bilgilendirmeye tabi tutulacaksa, değiştirilecekse, bozulacaksa ve yok sayılacaksa bunun için beynimiz özel yöntemler uygulamaktadır. Mesela beyin, seçici algılama, abartma, küçümseme, bireyselleşme, genelleştirme, ya hep ya hiç tarzında düşünme veya keyfi çıkarsama gibi yöntemlerin birini veya birkaçını uygulamaktadır. İnsan beyninin bilgiyi nasıl işleme tabi tuttuğu ve nasıl yorumladığı ile ilgili üç katmandan oluşan bir izah getirilmektedir. Bunlar, bir Hindistan cevizi gibi üç katmandan oluşur. En dış katman, kabuk kısmı, patolojiye neden olan öğrenilmiş olumsuz düşünceler katmanıdır. Orta katman, kişinin temel kabulleri veya sayıltılarıdır. En alt katman ise çekirdek kısım veya Hindistan cevizinin öz suyunun bulunduğu yer, temel şemalardır. Bunu her insanın bir mevzuat hiyerarşisi olarak kabul edersek, tüzük ve yönetmelikleri olumsuz otomatik düşüncelere; kanunları, temel kabullere; ana yasa maddelerini de temel şemalara benzetebiliriz. Bu metaforik örneklerden yola çıkarak, Hindistan cevizinin dış kısmına ulaşmak kolaydır. Tüzük ve yönetmelikleri bir bakanın ve genel müdürün değiştirmesi mümkün olduğu gibi bu bağlamda olumsuz otomatik düşünceleri değiştirmek, düzeltmek, yakalamak, yüzeydeki bir alanda daha mümkündür. Bunların arkasındaki gizil ve görünmeyen temel kabulleri yakalayabilmek için Hindistan cevizinin kabuğunu geçip orta katmanına ulaşmak lazımdır. Bu husus, olumsuz otomatik düşünceleri yakalamaktan daha zor ve daha çok dikkat gerektirir. Bunları yakaladıktan sonra değiştirmek ise, tüzük ve yönetmeliklere göre yasaları değiştirmenin zorluğu gibidir. Temel kabullerin ve sayıtlıların üzerine bina edildiği temel şemaları yakalamak ve kavramak, Hindistan cevizinin öz suyuna ulaşmak kadar zordur. Temel şemalara ulaşıldığında ki bunlar bebekliğimizden ve çocukluğumuzdan getirdiğimiz ana kimlik ve kişilik iskeletleridir, bunları değiştirmek anayasanın maddelerini değiştirmek kadar güçtür.
Bilişsel insan anlayışı bu üçlü katmana bağlı olarak insanın bir kimlik geliştirdiğini, bir kendilik ve dünya algısının olduğunu, kendini ve dünyayı bu üçlü filtre sisteminden veya merceğinden geçirdikten sonra bir anlam yükleyerek kabul ettiğini ve buna bağlı olarak da tepki/cevap ortaya koyduğunu göstermektedir. Hastalıkların oluşum zincirinde bu yapıyı ortaya çıkarmak mümkündür. Yapının oluşum ve gelişim modelini bu şekilde izah edebiliyorsak, bunu değiştirmenin de mümkün olabileceğini varsayabiliriz. Bilişsel çarpıtmalarla, bu üçlü katmandaki hatalarla oluşmuş olan hastalıklar, bunlara göre uygun olarak geliştirilmiş olan bilişsel tedavi stratejileriyle düzeltilebilmektedir. Davranışsal tedavi tekniklerinin yetersiz kaldığı birçok durumda hastaya bilişsel tekniklerle yaklaşıldığında bilişsel psiko-terapötik tekniklerin olumlu sonuçlar doğurduğunu görmekteyiz.
Bu bilgilerin ışığında yap-bozun ikinci parçası da netleşmektedir. Notalar ortaya çıktıkça bestenin ahenkli melodileri de duyulmaya başlamaktadır. Fakat hastaların bir kısmı hala karşımızda direnmekte, davranışçı gayretler, bilişsel tekniklerle açığa çıkarılan otomatik olumsuz düşünceler, temel kabuller ve şemalar hasta tarafından garip bir şekilde bertaraf edilmekte, dışlanmakta ve kabul edilmemektedir. Hasta size iyileşmek için gelmekte, ancak verdiğiniz programları uygulamamakta, kısaca direnç göstermektedir. Direnç için bilişsel terapinin yapabileceği hiçbir şey yoktur. Çünkü direnç bilinçdışı dinamiklerle işleyen psiko-dinamik yapının temel bir kavramıdır. Hastayı ne kadar bilgilendirirseniz bilgilendirin, hastaya ne kadar bilişsel iç görü kazandırırsanız kazandırın, hasta çocukluk dönemindeki yaşantıladığı anne, baba, çocuk üçgenindeki temel yapıları bugünkü yaşantısında hep tekrarlamaktadır. Bu yapıyı bilişsel tekniklerin yöntemi doğrultusunda akılla, mantıkla ve bilgiyle değiştirmek mümkün değildir. Bu yaşantılama tekrar sahneye konmalı, bir üst kalıp üzerinden geçilerek yeni bir biçime/kalıba dökülmelidir. Tedavi ancak o zaman mümkün olabilmektedir. İşte bu yeni tarz yaklaşıma psiko-dinamik yaklaşım modeli denmektedir.
Psikodinamik model kaynağını Sigmund Freud'dan alarak bugüne kadar birçok değişim, gelişim ve farklılaşma göstermiş dahası geniş ve dinamik bir yelpazede birçok ekolün kurulmasına öncülük etmiştir. Bu model, insanı en geniş bir şekilde tanımlamaya çalışmakta, insanın ruhsal yapısının gelişim evrelerini ortaya koymakta, bu gelişim evrelerinde meydana gelebilecek zararlı etkilere bağlı olarak ortaya çıkabilecek hastalıklı sonuçlar hakkında öngörülerde bulunabilmektedir. Böyle bir insan modeli bu evreleri detaylı bir şekilde izah etmekte, bu evrelerde meydana gelebilecek hata, arıza, bozukluk ve yanlışlıkların nasıl ortadan kaldırılıp tedavi edilebileceği ile ilgili bir standart program ortaya koymaktadır. Bu programın uygulanmasında değişik psiko-dinamik modeller arasında çeşitli teknik farklılıkların bulunmasına rağmen, insanın ruhsal modeli anlayışları açısından aynı, fakat tedavi stratejileri bakımından yaklaşımları farklıdır. Davranışçı ve bilişsel modellerle izah edemediğimiz, izah etmeye çalışsak bile tedavi edemediğimiz vakalarımıza dinamik bir formülasyonla yaklaştığımızda olayın çözümlendiğini görmekteyiz. psiko-dinamik yaklaşım, insanı sadece bir davranış, bir bilişsel süreç olarak değil; onu, davranışı, düşüncesi, duygulanımı, sosyal yapısı, ailesi, coğrafi yapısı ve kültürel özellikleri ile bir bütün olarak ele almakta, buradaki dinamik yapının ve etkileşim sistemlerinin nasıl oluştuğunu ortaya çıkarmaya çalışmaktadır. Bu bağlamda da normal bir bireyin gelişiminden bireysel patolojinin oluşumuna, tarihsel belirleyicilikten dinî inançların oluşumuna, siyasetten edebiyata geniş bir yelpazede kendisine ilgi alanları bulmuş, tartışmaya açılmış ve böylece psiko-dinamik yapı birçok alana eklemlenmiştir. Siyaseti, sanatı, edebiyatı, kısacası insanı ve insanın ürettiklerini etkilemiştir.
Tüm bu bilinenlere rağmen insan ruhsal yap-bozunda bilinmeyen o kadar çok şey vardır ki yüzyıl önce bildiklerimize baktığımızda, bugün bildiklerimiz muhteşem ve harikulade bir noktadadır. Bildiklerimiz arttıkça cehaletimizin boyutunu ve derinliğini kavramaktayız. Bilinmedik o kadar çok şey var ki! Psikoterapi ve psikoterapistler cahilliğin cesurluğunu yaşamaktadırlar. Uğraştığımız ve düzeltmeye çalıştığımız yapı o kadar komplike, karmaşık, kaotik ve ama bir o kadar da kendi içinde düzenli, tutarlı, determinal (zorunlu nedensel) bir yapı içermektedir. Milyonlarca faktörün bir araya getirdiği ruhsal aygıtın bir faktörünün değişmesiyle diğer faktörlerin hepsi etkilenmekte ve ortaya çok farklı sonuçlar çıkmaktadır. Ruhsal yapıda müthiş bir rölativite (görecelik) vardır. Ruhsal yapı zaman kavramını geçmişi ve geleceği bugüne taşıyarak yaşayabildiği gibi, bugünün yapısını geçmişi örtmek ve geleceği belirlemek için de kullanabilmektedir.
Yukarıda belirttiğimiz gibi insanın ruhsal yapısı katman katmandır. Bazı bilim adamlarına göre ruhsal aygıtın en basit, en anlaşılabilir kısmı ve katmanı dışta gözlemlediğimiz davranışsal kalıplardır. Davranışsal kalıplar en kolay çözümlenebilen, anlaşılabilen, bozukluğu varsa tedavi edilebilen yapılardır. Onun altındaki katman bilişsel katmandır. Burada işler biraz daha karmaşıklaşmakta; davranışla etkileşerek, davranışı etkilemekte ve davranıştan etkilenmektedir. Daha derin katmana indiğimizde psiko-dinamik bir yapıyla karşılaşıyoruz. Burada işler daha da karışmakta sistem daha da komplike olmakta, girdiler çoğalmakta, girdilerin şekil değişikliği çeşitli kılıklara bürünebilmektedir. Bu temel girdiler bilişsel süreçleri, bilişsel süreçler de davranışı etkilemekte, davranış ve bilişsel süreçler dinamik yapıyı değiştirebilmekte ve farklı kılıklara sokabilmektedir. Çekirdeğe indiğimizde en derin katmana ulaşıyoruz. İnsanın varoluşsal katmanı. Bu katman tüm şekil şartlarından uzak, dışsal gerçekliğin zorunluluklarından uzak, kendi içsel varoluşunu sorgulayan bir zihnin yarattığı bir insan anlayışıdır. Bu katmanı konu edinen varoluşçu psikoterapi, insanın bu içsel varoluşunda yaşadığı varoluşsal krizlerini irdelemeye çalışmaktadır.
Her insan tüm yaşantılarının arkasında temel birkaç sorudan kaçmakta ve bu sorulara cevap aramaktadır. Hepimizi ürküten bu sorular zaman zaman patolojilerimizin temel kaynağını oluşturabilmektedir. Hayatın anlamı nedir? Geleceği bilmek ve belirlemek bugünden mümkün müdür? Geleceğin belirsizliği karşısında ne yapabilirim? Bugünkü mevcut konumumu ben mi oluşturdum, bu konumda olmamın nedeni ben miyim, yoksa başkaları mı? Geleceğim ile ilgili bildiğim tek şey ölüm gerçeği iken niçin bir ömür boyu bunu yadsıyorum, inkâr ediyorum. Göbek kordonumun kesildiği andan itibaren anneden ayrıldığım gerçeği yani yalnız olduğum, duygularımın, düşüncelerimin, acılarımın kederlerimin ve sevinçlerimin sadece bana ait olduğu ve benim içimde yaşantılandığı gerçeğini yani yalnız olduğum gerçeğini kabul mü edeceğim, yoksa kendimi mi kandıracağım? İşte bunlar temel sorulardır. Ya bu soruları inkâr edeceğiz. Bir yanılsamanın içinde kaybolup gideceğiz, ya da bizim irademiz dışında varolduğumuz bir dünyada bilmediğimiz bir süre içerisinde, bize verilen enstrümanı en güzel bir ahenkle çalıp varoluşumuzun keyfini mi yaşayacağız. İşte varoluşçuların insanı ve dünyayı anlama, kavrama ve yorumlama şekli budur.
Bu bakış tarzından yola çıkan varoluşçu terapistler insanın bir takım sıkıntı ve problemlerini bu varoluşsal sorulara atfetmekte, kişinin ölüm, yalnızlık, belirsizlik ve anlamsızlık karşısında yaşadığı çaresizliği patolojik bir varoluşla yatıştırmaya çalıştığını, anksiyeteyi ve sıkıntıyı hissettikleri hiçlik ve yokluk karşısında bir ödün olarak verip varoluşu hissettiklerini savunmaktadırlar. Varoluşçu terapistler bu soruların cevaplarını anksiyete oluşturmadan çözümleyecek cevaplar araş¬tır¬mak¬ta¬dır¬lar. Hastalarına bu yolla yardımcı olmaya çalışarak varoluşçu psikoterapi uygulamaları yürütmektedirler. Hastaları etkilemekte, teşhis koymamakta, onları anlamaya çalışmakta ve her bir vakayı özgün kabul etmektedirler.
Yap-bozun diğer bir parçası da açığa çıkmaya başladı. Her bir yaklaşım, her bir bilimsel aktivite insanı anlamamızda ve yorumlamamızda bize yeni bir ışık tutmakta ve yap-bozun yeni bir parçasını bize sunmaktadır. Dört katmanda izah ettiğimiz insana bakış tarzı, birbiriyle uyumsuz görünse de bu sistemler bir bütün olarak varlığını sürdürmektedir. Bu katmanların herhangi bir zaman diliminde herhangi bir fenomene istinaden aktive olması ile birlikte görünür tablo tamamen değişebilmektedir. Bir yangının başlangıcı bir kıvılcım olduğu gibi aynı ateşi su söndürebilmektedir. Bu da insanın ruhsal yapısının bireye özgü göreceli bir yapı olduğunu göstermektedir. Bu yapı zamana, mekâna ve şartlara göre her an değişebilen, uyum sağlama yeteneği olan ve farklılaşan bir yapıdır. Bu bizlere muğlâklık, müphemlik, sınırsızlık ve karmaşayı çağrıştırsa bile değişebilen dinamik yapı değişebilmeyi, müdahaleyi, düzenlemeyi ve tedaviyi mümkün kılmaktadır. Bu da bizim kazancımızdır. İnsan etkileyen ve etkilenen bir varlıktır.
E. Bütüncül Psikoterapi
Bütün bu psikoterapi teknikleri tek başına ele alındığında insanın gerçeğinin bir tarafını izah etmekte ve bütünü izahta yetersiz kalmaktadır. Biz burada bu psikoterapi tekniklerinin bir insanın bütüncül olarak izah edilmesi yolunda nasıl kullanılabildiklerini araştırmak ve bulgularımızı sizinle paylaşmak istedik. Bu çalışmamızda her birimizin hikâyesi olan ruhsal yolculuğumuzun muhtelif yanlarını ve görüngülerini vaka örnekleriyle tartışmak, incelemek ve onlara uyguladığımız terapilerin sonuçlarını birlikte görmek ve değerlendirmek istedik.
Tek bir teoriye saplanıp kaldığımızda bir klinisyen olarak nasıl bir çıkmaza girdiğimizi defalarca yaşadık. Bu açmazdan çıkmanın tek yolu, geliştirilmiş olan psiko-terapik yaklaşımların her birinin hangi hastaya hangi aşamada uygulanabileceğinin teorik temellerinin oluşturulması zorunluluğudur. Psikoterapinin bu açmazı ortadan kaldırılabilir. Çağdaş gelişmeler psikoterapi tekniklerinin bu bütüncül yaklaşıma doğru seyrettiğini bizlere göstermektedir. Burada bağnazca bir tavır takınıp tek bir teoriye saplanıp kalmak hem kısırlığa neden olur hem de hastaya yeteri kadar yararlı olmayı engeller. Bu noktadan hareketle klinik tecrübelerimizden de yararlanarak arzulanan yeni bir bütüncül terapi yöntemine yönelik bir teori ve uygulama taslağı ortaya koymaya çalışacağız.
Batıda geliştirilen insan modellerinden ve tedavi yaklaşımlarından birini katı bir şekilde benimseyip uygulamamızı engelleyen ve böyle bütüncül bir modeli benimsememizi gerektiren bir diğer neden de yaşadığımız toplumun kültürel ve sosyal gerçekliği ile ilgilidir.
Batıda geliştirilmiş olan insan modelleri ve tedavi stratejileri evrensel insanı tanımlamakta çok net ve açık bilgiler vermektedir. Bu bilgileri insanımıza uygulamak mümkündür. Ancak uygulamadaki hekim hasta ilişkilerindeki sıcaklığın derecesinden, terapi odasının düzenlenmesine; ücret ilişkisinden, terapi saatlerinin belirlenmesine, insanın kutsallarının konuşulmasından, mahremiyet alanına girmeye kadar çeşitli konulardaki zaman ve zeminsel yapıyı ancak kültürel bağlamda ele alabiliriz. Bunun da çerçevesini sosyo-kültürel yapı belirler. Psikoterapi bio-psiko-sosyal bir varlık olan insanın problemlerini halletmek için ortaya çıkmış bir disiplindir. İnsan mutlu ve huzurlu olabilmesi için biyolojik ve psikolojik ihtiyaçlarını giderebilmeli, sosyal çevreye de uyum sağlayıp kendini orada var edebilmelidir. İddia ediyoruz ki her ülkenin kültürü farklı bir psikolojik örüntüler ağı oluşturmaktadır. Dolayısıyla kültürel farklılıklardan kaynaklanan sosyal yapı buna uygun psikoterapi tekniklerinin oluşturulmasıyla çözümlenebilir. Batı insanına göre oluşturulmuş psikoterapi uygulama ve yaklaşımları farklı kültürlerde işlerlik arzetmeyebilir. Biz de bunun müşahhas örneklerini kendi klinik tecrübelerimizde mükerrer defalar gördük.
Ülkemiz insanı kısa sürede somut bir takım değişimler beklerken batı insanı programa uygunluk açısından daha uyumlu davranmaktadır. Kısa sürede bir takım problemlerin halledilmesi çoğu kez imkânsıza yakın bir durum arzeder. Ama siz bizim uyguladığımız yoğunlaştırılmış hücum tedavisi süresi içerisinde on beş gün süre boyunca hastanıza genel bir şablon çizebiliyorsanız, bir formülasyon oluşturabiliyorsanız, samimi ve içten olduğunuzu gösterebiliyorsanız ve bu süre içerisinde bir takım değişimleri oluşturabiliyorsanız tedavinin sürekliliğini ve kalıcılığını temin edebilmeniz ancak böylece mümkün olabilmektedir. Aksi takdirde standart haftalık terapi uygulamalarını Batıdaki gibi uygulamaya kalkarsanız hastalarınızın yüzde sekseni veya doksanının ilk üç ayda tedaviyi bıraktığını görürsünüz.
Batı uygulamalarında hasta ile hekim arasındaki ücret, hak edilen bir ücret olarak takdir edilirken ülkemiz insanında sömürülme, kandırılma ve aldatılma duygularının ön plana çıktığı ve hastanın bu konuda öncelikli olarak güveninin tesis edilmesi gerekliliği, tedavinin sürekliliği açısından çok büyük önem arz etmektedir. Bu konu Batı standartlarında bu kadar önemi haiz değildir. Çünkü bu konu sigorta şirketleri tarafından doğal olarak halledilmektedir.
Bir başka konu da, sosyo-kültürel yapımıza uygun olarak bir takım psikolojik problemler, paranormal olaylarla (cin, büyü, sihir vb.) izah edilerek bir çıkış yolu bulunurken, batı normlarıyla hastamıza yaklaştığımızda bunlara rahatça psikoz teşhisi koymamız mümkündür. Nitekim yurtdışında çalışan işçilerimizin, uzun yıllar yanlışlıkla psikoz teşhisiyle tedavi edilmeye çalışıldığını gözlemlemekteyiz.
Ayrıca geleneksel aile modelleri ve sülale kavramı içinde yetişmiş bireylerin, bağımsız bir birey gibi kabul edilip bu sülale ve aile bağlamı dikkate alınmaksızın tek başına terapiye alınmaları durumunda sistemin işlemediği ve tedavinin etkin olmadığı gözlemlenmiştir. Aile ve sülale dinamikleri göz önüne alınarak yapılan tedavilerde ise başarıya ulaşılmıştır. Bu tip yaklaşımlarda kültürel altyapının, dinî içeriğin, örf, adet ve geleneklerin çok iyi bilinmesi ve genel toplumsal eğilimlerin gözetilmesi, tedavinin başarısı için elzem olan asgari şartlar olarak görülmektedir. Bu yapılara yabancı olan terapistlerin hastaya yardımcı olamadıkları da gözlemlenmektedir. Tüm bunları göz önüne alan esnek bütüncül bir modelin oluşturulmasıyla birlikte, hem hastalarımıza hem de konuyla ilgili hekimlerimize ışık tutacağımız kanaatindeyiz.
Yerel uygulamaların evrensel bütünlüğün bir parçası olması şuuru içerisinde geliştirdiğimiz modelin diğer farklı kültürlerde de uygulanabilirliğinin ve bu esnekliğin oralarda tesis edilmesinin gerekliliği evrensel bilime bir katkı olacaktır. Burada konu sosyal yapının içeriği değil, her sosyal yapıya uyumlu olabilecek bir modelin geliştirilmesi ihtiyacına yöneliktir. Bizim de amacımız budur. Amaç modelsizlik değil içinde modellerin işlediği esnek bir modelin geliştirilmesidir. Bir klinisyen olarak amacımız bize müracaat eden hastalarımızı en kısa yoldan en iyi şekilde sağlığa kavuşturmaktır. Bunun için elimizde bilimsel bilgi, klinik tecrübe ve iyi niyetten başka bir şey yoktur.
F. İnsanın Değişik Yönlerini Metaforla İzah
İnsanın muhtelif boyutlardan görülmesi, gözlemlenmesi, hissedilmesi, nasıl ve ne olduğunun tam manasıyla anlaşılabilmesi oldukça zordur. Zor ve karmaşık olan bu konuyu anlatabilmek, insanın bütüncül tarafını size gösterebilmek için metaforik bir anlatımın daha uygun olacağı kanaatindeyim. Hikâyemiz bir bilardo topundan başlıyor. Bu bilardo topu bir imalatçının zihninde madde olarak üretilmek için önceden tasarlanıyor. Bu bilardo topunun bir atölye veya fabrikada çeşitli üretim aşamalarından geçirilerek doğuşuna şahit oluyoruz. Bu top daha sonra bir bilardo masasının yeşil çuhası üzerine konuluyor. Orada da diğer bilardo topları var. Bir oyun başlıyor. Bir ıstakanın bilardo topuna çarpmasıyla o bilardo topu yeşil çuha içerisindeki uzamsal yerini değiştirdiği gibi, diğer toplara da çarparak onların da yerlerini değiştiriyor. Bu çarpmaların bir kısmında toplardan biri deliklerden düşerek oyun dışı kalıyor.
Bu anlatımda çok basit bir yoldan giderek insanı, bilardo masası üzerindeki bir bilardo topu olarak anlatmaya çalışacağım. Bir bilardo topunun tasarlanıp üretim aşamasına kadar geçen süre içindeki kısmına, insanoğlunun anne-babasının beynindeki tasarımından, anne rahmindeki yolculuğundan doğum anına kadar geçen süreyi kastediyoruz. Bu biyolojik yapının karşılığıdır. Bilardo topları farklı sertlik derecelerinde, farklı kimyasal bileşenlerden oluşmuş değişik renklerde olabilir. Bu insanoğlunun doğuştan getirmiş olduğu renk, boy ve canlılık farklılığını temsil etmektedir. Bilardo masasının yeşil çuhası insanoğlunun yaşayacağı, içine doğduğu dünyayı ve hayat alanını simgeler. Burada bir hayat oyunu oynanacaktır. Çoklu bilardo toplarının bulunduğu bir ortamda bir bilardo topunun diğerlerine çarpması bilardo toplarının birbirine olan uzaklığını sürekli olarak değiştirmektedir ve ortada dinamik bir yapı vardır. İnsan ilişkileri de buna benzer. Her an değişen bu dinamik yapının kurallarını tespit etmek bir topun hangi zaman diliminde nerede ve nasıl olacağını bilebilmek oldukça zordur. İnsanın ruhsal yapısı da aynı şekilde dinamik, kaygan ve diğer olaylardan etkilenen bir özelliği haizdir. Diğer topların bize çarpmasıyla çuha üzerindeki yerimiz ve diğer toplara olan mesafelerimiz hep değişmektedir. Zaman zaman da üzerimize hızla gelen bir ıstakanın şiddetli darbesiyle arzu etmediğimiz yerlere sürüklenebilmekteyiz. Istakanın bu darbesini de hayatta karşılaştığımız travmalarla eşleştirmek mümkündür. Bu yeşil çuhadaki yolculuğumuz bittiğinde de bilardo masasındaki deliklerden düşerek oyun dışı kalıyoruz. Buna da ölüm diyoruz.
Bu metaforik yaklaşımın zor ve karmaşık olan insanoğlunu bize anlattığı kadar eksik yönleri de vardır. İnsan bu metaforda oldukça edilgen bir konumda, dış dünyanın etkilerinden çok etkilenen ve savunma gücü ile dirençleri, tepkileri olmayan ve kaderine boyun eğen bir varlık olarak anlatılmıştır. Ama bizim bilardo topumuz bilinçlidir, tepkileri, dirençleri vardır ve karşı koyma gücü vardır. Tedavi, bu güçleri doğru yerde kullanamayan bilinçli bilardo topuna bunları doğru yerde kullanmayı öğretmektir.
Bütüncül psikoterapi insanın biyolojik oluşumunu, genetik materyalini, anne-babanın zihnindeki tasarımlanan bebek modelini, doğumdan sonra geldiği dünyaya adaptasyon sürecini, bu dönemdeki ilk algılarını, algıların birleşmesini, dürtülerin tatmini ile realitenin acı gerçekliği arasına sıkışmış olan bireysel varoluşun acı hikâyesini, zihindeki kendilik tasarımının oluşum aşamalarını, ötekinin veya dışarının içerde tasarımlanması, ötekinin içeridekini yani kendiliği nasıl algıladığının hayali tasarımı, varolanla içerde tasarlanan kendiliğin uzaklığı veya yakınlığı, ötekinin içerdekini algılaması, tasarımlaması, ötekinin tasarladığı tasarımın içerdeki tarafından farklı bir şekilde algılanıldığına inanılması, inanılan bu tasarımın karşıdakinin tasarımından uzaklığı veya yakınlığı ve bunların hepsinin mutlak gerçeğe uzaklığı ve yakınlığı gibi soruları araştırır. Bunlar çözümlenmeye muhtaç karmaşık bir bulmaca gibidir.
Bütüncül psikoterapi tüm bu verileri düşünerek bunların arasındaki dinamik ilişkiyi anlamaya, kavramlaştırmaya ve çözmeye çalışmaktadır. Bu hayat oyununda toplar çeşitli kişilerin elindeki çeşitli ıstakalarda değişik darbelere maruz kalarak travma yaşarlar. İşte bu bağlamda terapist olan usta bir bilardocu devreye girerek sıkıntı içerisinde olan bireyle, belirli bir disiplin içerisinde belirli etkileri yapmaya yönelik terapötik bir ilişki oluşturur. Bu ilişki usta bir bilardocunun ıstakasıyla topu arasındaki ilişki gibidir. Bu bilardocunun toplardan birisine vurduğunda toplar arasındaki etkileşimlerin hepsini hesap ederek topların nerede duracağını ve nerelere çarpacağını önceden tahmin etmesi gibi bir şeydir. Tedavi veya terapi, usta bir bilardocu olarak ıstakayı eline alan terapistin çuha üzerindeki topları uygun konumlara getirmeyi hedeflemesidir. Burada zaman, zemin, şiddet, matematik ve duygular önemlidir.
Hekimler psikolojik problemleri dolayısıyla kendilerine müracaat eden hastalarına karşı temelde iki türlü yaklaşım sergilemektedirler. Bir kısmı bu psikolojik problemlerin tamamının beynin biyokimyasal ve genetik bozukluklarına bağlı olarak ortaya çıktığını kabul ederler. Bu şu demektir: Bütün ruhsal rahatsızlıklar, genetik şifremizdeki ve beynimizdeki biyolojik maddesel bozukluklardan kaynaklanmaktadır. Bunların ortadan kaldırılması için ise maddeye müdahale edilerek eksikliğin ortadan kaldırılması iddiasındadırlar. Bu klinisyenler hastalarına cerrahi veya medikal tedaviyle yardım etmektedirler. Diğer kısmı ise insanın psikolojik problemlerinin bir kısmının genetik ve biyolojik kaynaklı olduğunu kabul ederken, rahatsızlıkların bir kısmının da ruhsal aygıtın oluşma dönemlerinde yüklenen sanal program hatalarından kaynaklandığına inanmaktadırlar. İnsan bedenine dışarıdan gelen her türlü uyaran insan beyninde biyokimyasal bir değişime yol açarak cevap bulur. Yani her türlü düşünce ve duygu, kimyasal ve elektriksel uyaranların işareti olarak cevap bulmaktadır. Başka bir deyişle biyokimyasal değişim, dışsal uyarının normal sonucudur, hadisenin sebebi değildir. Buradaki temel problem, hangi bozuklukların genetik ve biyokimyasal bozukluklarla, hangilerinin de sanal programın yanlış uygulanmasıyla bağlantılı olduğunun ayırdını yapabilmek ve ayrıca bir takım biyokimyasal genetik yatkınlıkların hangi ortamlarda dışsal uyaranlarla aktive olduğunun tespitine bağlıdır. Birinci gruptaki klinisyenler hastalarına cerrahi ve medikal tedavi ile yardımcı olurken ikinci gruptaki klinisyenler psikoterapi ve/veya medikal terapiyle hastalarına yardımcı olmaya çalışmaktadırlar.
G- Psikoterapi ve Sınıflandırmaları
Psikoterapi'de bir taraftan iyileşmeyi talep eden kişi ve/veya kişiler, diğer taraftan iyileşmeye aracı ve yardımcı olacak veya iyileşmeyi sağlayacak kişi veya kişiler vardır. İşin başında çok bilinmeyenli denklem oluştu bile. Terapiste müracaat edenler bir kişi ya da kişiler, aile veya sülale olabilir. Bu yapıların durumuna göre terapi tekniği yaklaşımı ve psiko-patolojik olarak kavramlaştırılması farklı farklı biçimler arzeder. Bunların detayına birazdan gireceğiz. Diğer taraftan terapist olarak yer alan kişi, bir hekim ya da bir terapist olabilir, ko terapistiyle birlikte iki terapist olabilir veya bir araştırma merkezinde terapiyi yürütürken diğer terapistlere eğitim veren bir konumda olabilir. Bu şartlarda da terapist ve/veya terapistler açısından farklı dinamikler ortaya çıkmaktadır. Tıpkı bilardo masasındaki topların durumu gibi. Bu iki taraflı ilişkiyi, çeşitli bağlamlarda ele alarak bir teknik sınıflandırma yapmak mümkündür. Bütüncül terapinin kastettiği şey de bir olguya veya fenomene her boyuttan ve farklı zaman dilimlerinde bakabilme yeteneğini sağlamaktır. Olaya mekânsal perspektifte yaklaştığımızda; ofiste yapılan psikoterapiler, hastanede yapılan psikoterapiler, eğitim kurumlarında yapılan psikoterapiler ve dışarıda yapılan psikoterapiler şeklinde bir sınıflandırmaya gidilebilir.
Psikoterapiyi kimlerle yapıldığı perspektifiyle bir sınıflandırmaya tabi tutacak olursak, bir kişiyle yapılıyorsa bireysel terapi, çiftlerle yapılıyorsa eş terapisi, aileyle yapılıyorsa aile terapisi, sülaleyle yapılıyorsa sülale terapisi, grupla yapılıyorsa grup terapisi adını alır.
Hekim açısından bir değerlendirme ve tasnif yapılacağı zaman;, bir hekim tarafından yapılan, iki terapist tarafından yapılan veya heyet önünde yapılan çalışma şeklinde bir gruplandırma yapılabilir. Psikoterapi, hastanın hekimden beklentilerine göre de sınıflandırılabilir: Hasta terapistinden sadece anlaşılmayı bekleyerek terapiye gelebilir. Mesela haksızlığa maruz kalmış bir insanın maruz kaldığı haksızlığı kimseye anlatamamış ya da anlaşılmamış olabilir. Hasta, anlaşılmak ya da derdini paylaşmak için de terapiye gelebilir. Özellikle bir nesnenin kaybından sonra yaşanılan yas reaksiyonu acısını paylaşmak için hekime gelebilir. Hasta, terapistine sadece destek almak için gelebilir: Bu durumda o hastanın ego ideallerini gerçekleştirmek için motivasyona ihtiyacı vardır ve bu motivasyon ve desteği almak için hekimine gelmiş olabilir. Hasta terapistine sadece semptomunu ortadan kaldırması amacıyla gelebilir: Mesela cinsel işlev bozukluklarında erken boşalmayı önlemek/ortadan kaldırmak böyle bir başvuru sebebidir. Hasta terapistine semptomunu bastırmak için gelebilir: Herhangi birine karşı hissedilen öfkeyi kontrol altına almak için gelinebilir. Hasta semptomunu değiştirmek için hekime gelebilir: Tırnak yeme problemi yerine daha Zarasız bir semptom kabulünü gerçekleştirmek üzere gelebilir. Hasta hekimine davranışlarını düzeltmek amacıyla gelebilir. Hasta hekimine bilişsel süreçlerdeki çarpıtmaları düzeltmek amacıyla gelebilir. Hasta hekimine derinliğine bir analiz yaptırarak kişiliğini değiştirmek amacıyla gelebilir. Hasta hekimine anlam veremediği anksiyetesini tedavi etmek amacıyla gelebilir. Hasta hekimine sekonder kazançlar amacıyla ya da sosyal bir rol olarak algıladığı için gelebilir. Bu açılardan bakıldığında hastanın hekimden talebine göre bir psikoterapi sınıflandırması yapmak mümkündür.
Terapist perspektifinden bakıldığında ise psikoterapi çok çeşitli bağlamlarda sınıflandırılabilir. Hekimin hastaya yaklaşma tutumuna göre hastayı anlamaya, paylaşmaya, desteklemeye, problemleri bastırmaya veya derinliğine araştırmaya yönelik bir psikoterapi tekniği seçilebilir.
Hekim bir psiko-patolojik anlayışa göre hastasına yaklaşmaktadır. Bu psiko-patolojik anlayışın içeriğine göre de bir sınıflandırma yapmak mümkündür. Hekim, hastasının sorunlarını davranışçı, bilişsel, dinamik, varoluşçu ve transanksiyonel bir bağlamda ele alabilir veya bunların alt gruplarına giren okulların psiko-patolojik hastalıkları kavramsallaştırması doğrultusunda yaklaşımda bulunarak buna göre bir sınıflandırma yapılabilir. Hekim ruhsal rahatsızlıkları tedavi etmek için bir takım yöntemler ve teknikler uygulayabilir ki bu yöntem ve tekniklere göre de bir sınıflandırma yapmak mümkündür. Konuşarak, oyun oynayarak, resim yaptırarak, müzikle ve dokunarak tedavi gerçekleştirilebilir. Terapilerin büyük bir ekseriyeti konuşma üzerinde cereyan etmesine rağmen diğer terapi tekniklerinin de kullanıldığını görmekteyiz.
İnsanın dış dünyaya açılan beş duyusu ve içerimizde bunların muhtelif kombinasyonları mevcuttur. Bu beş duyunun her birine göre de tedavi teknikleri geliştirmek mümkündür. Görsel olarak bir takım sanat terapileri, belirli mekânların izletilmesi belirli resimlere baktırılması, belirli tiyatro oyunlarının izletilmesi, travmaya maruz kalınan bölgelerle görsel olarak yüzleşilmesi, travma mekânlarına gidilmesi, korkunun desensitizasyonunda resimden canlısına kadar görsel malzemenin kullanılması. İşitsel olarak bakıldığında ritm tedavisi, musiki tedavisi, muhtelif seslerin dinletilmesi (su sesi, doğa sesi, kuş sesi, dalga sesi vb.) dokunsal olarak dans terapisi, dokunmatik terapi, seks terapisinde vücut masajı, partner vücudunun masajı, duyulara odaklanılması vd. Koku ve tat ile ilintili olarak da koku ve tada bağlı çağrışım zincirlerinin sağlıklı linklerde bağlantılarının kurulması sayesinde oluşturulabilen tedavi teknikleri bulunmaktadır.
Burada özellikle konuşmayla bağlantılı olarak yapılan terapi çok önemlidir. Bütün terapilerin büyük çoğunluğu konuşularak yürütülür. Çünkü insanoğlunun insan olma özelliğinin en temel belirtisi konuşma özelliğidir. Konuşma beş duyuyla şekillenmiş olan içsel tasarımların simgeyle dile gelmesidir. Konuşmanın nitelik ve niceliğine göre bir psikoterapi sınıflaması yapılabilir. Konuşmanın yumuşaklığı, sertliği, baskınlığı, hızlı veya yavaş olması birer teknik olabilir. Bu bağlamda konuşmanın içeriğine göre de terapi, telkin düzeyinde inandırma ve iknaya ulaşmak, yol gösterme ve rehberlik etmek ve danışmanlık hizmeti vermek için kullanılabilir. Psikopatolojik yaklaşımla davranışçı terapi yönteminde ise nefes egzersizleri, progresif gevşeme, şartlı koşullama, yüzleştirme, maruz bırakma, rol yapma, ödül-ceza tekniği, pekiştirme ve söndürme şeklindeki teknikler uygulanabilir ve sınıflandırma da buna göre yapılabilir.
Bilişsel bir psiko-patolojik anlayış düşünülecek olursa, çalışılan katmana göre terapi sınıflandırılabilir ki bu durumda otomatik olumsuz düşüncelerin belirlenmesi ve değiştirilmesine yönelik psiko-terapötik yaklaşım, temel kabullerin belirlenmesi ve değiştirilmesine yönelik psiko-terapötik yaklaşım ve temel şemalara inerek onların değiştirilmesine yönelik psikoterapötik yaklaşımlar ortaya çıkmaktadır. Bilişsel terapinin uyguladığı tekniklere göre de şöyle bir sınıflandırma yapılabilir: Negatif düşünceyi belirleme, düşünce ile duygu bağlantısını gösterme, düşünce ile inanma yüzdesini orantılandırma, olumsuz düşünceye alternatif düşünce geliştirme, düşüncenin kâr ve zararını hesap etme, mevcut bir gerçekliği kabul etme, soruna düşey/dikey inişle yaklaşma, düşünce-duygu-davranış kısır döngüsünü kırma, düşünce durdurma, düşünce değiştirme, paradoks yaklaşım ve probleme problem çözücü olarak yaklaşma becerisini edindirme teknikleri.
Psikodinamik formülasyona göre bir yaklaşım tercih edildiği zaman şu yöntemler dikkate alınarak terapi uygulamaları yapılabilir. Serbest çağrışım, rüyaların yorumlanması, dil sürçmelerinin incelenmesi, simgelerin incelenmesi, dirençlerin incelenmesi, aktarımın yaşantılanması ve açıklamalar ve yorumlar.
Bunun dışında mekânın değiştirilmesi, mesleğin değiştirilmesi, eşin değiştirilmesi, eşyanın değiştirilmesi ve çeşitli rehabilitasyon hizmetleri gibi ek tedavi teknikleri de kullanılabilir ki, bu bağlamda da bir psikoterapi sınıflandırması yapmak mümkündür.
Biz bu şekildeki terapi çeşitliliğine ve bunların çaprazlanması sonucu ortaya çıkacak olan psikoterapi sayısına burada değinemeyeceğiz. Bunları bir bütüncül psikoterapi şemsiyesi altında dört ana kümeye ayırarak sınıflandırmaya çalışacağız. Bütüncül psikoterapi; hastanın psiko-patolojik gelişim hikâyesiyle bağlantılı olarak; davranışçı, bilişsel (Kognitif), dinamik ve varoluşsal bir formülasyona tabi tutulacaktır. Bu yapılar tek başına patolojiye neden olabileceği gibi birkaçı bir arada bulunarak da bir patolojiyi oluşturmuş olabilir. Ancak böyle bir sınıflandırma hastayı doğru bir şekilde anlamamızı sağlayacak ve iyi bir formülasyon yapmamızı temin edecektir. Yaptığımız bu formülasyona göre de bir tedavi prosedürü hazırlayacak ve yukarıda geçen tedavi tekniklerinin uygun olanlarını tedavinin uygun aşamalarında uygulamaya geçireceğiz.
Bu sayede tek bir psiko-patolojik öğretinin sınırlarına hapsolmaktan kurtulacak ve hastaya yararlı olacak daha geniş bir hareket kabiliyeti bulduğumuz terapi alanında birçok tedavi tekniğini uygulayabileceğiz. Yaptığımız çalışmalarda uyguladığımız bu bütüncül terapinin hastalara daha yararlı olduğu gösterilmiştir. Bunu ilerdeki bölümlerde tekrar tartışacağız.
Kaynaklar:
-Uz.Dr.Tahir ÖZAKKAŞ – Bütüncül Psikoterapi
